На операции могли присутствовать другие хирурги, студенты и даже родственники больного. Однако с появлением антисептики (Джозеф Листер, 1867) и асептики (Эрнст фон Бергманн, 1890) хирургия изолировалась от внешнего мира.
Видеофиксация в операционной возвращает хирургии утраченную публичность, что дает возможность на качественно новом уровне решать ряд актуальных для специальности задач. Прежде всего это:
- Обучение хирургов.
- Повышение эффективности, качества и безопасности хирургической помощи.
- Научные исследования и разработка программных продуктов на основе искусственного интеллекта (ИИ).
В результате видеофиксации обучающиеся получают доступ к записям операций, на которых не могут присутствовать лично. У хирургов появляется возможность пересмотра аналогичных вмешательств в процессе подготовки к редкой операции. Видеоархив позволяет получить структурированную обратную связь от наставников и коллег.
Структурированный видеоархив дает возможность анализа причин низкой эффективности хирургической деятельности, причин неблагоприятных клинических исходов, а также выявления и распространения лучших практик.
При условии универсальной архитектуры данных, целостности и мультимодальности данных, включающих метаданные, появляется возможность формирования больших массивов хирургических данных для решения широкого спектра научных и практических задач.
На сегодняшний день актуальны следующие задачи анализа хирургического видео, как основного источника цифрового контента в операционной с применением ИИ (1):
- Создание структурированных видеоархивов.
- Определение анатомических ориентиров и критериев безопасности.
- Анализ сложности и прогнозирование продолжительности операций.
- Выявление интраоперационных ошибок и осложнений.
- Обучение хирургов и оценка хирургических навыков.
Примечательно, что у РФ была возможность стать первой страной в мире, узаконившей обязательную видеофиксацию в операционной: «На пленарном заседании 23 мая 2018 г. депутаты Госдумы отклонили в первом чтении законопроект, предлагающий закрепить в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан» обязательную видеозапись хирургических операций для последующих экспертиз и разрешения споров. Помимо высокой затратности такой инициативы, у ее оппонентов нашлись и другие аргументы».
В итоге первой страной, которая приняла закон об обязательной видеозаписи в операционной в 2021 году, стала Южная Корея.
В том же 2021 году состоялась Первая глобальная конференция по этическим, правовым и социальным последствиям обязательной видеозаписи в операционной (2), на которой обсуждались следующие темы:
- Медико-правовые вопросы.
- Разрыв между ожиданиями пациентов и хирургическими реалиями.
- Владение видео.
- Конфиденциальность.
- Влияние на хирургическую бригаду.
- Обязанности больниц.
- Социальная справедливость.
В июле 2023 года были опубликованы Консенусные рекомендации Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) по использованию, структуре и исследованию хирургических видеоданных (для исследований в области искусственного интеллекта, улучшения качества лечения и хирургического образования), в которых 81% экспертов положительно ответили на вопрос: «Должны ли записываться все хирургические процедуры?» (3).
Таким образом на сегодняшний день вопрос уже не стоит о необходимости обязательной видеофиксации в операционной, а о том, чтобы учесть интересы основных стейкхолдеров, в числе которых: пациенты, хирурги и исследователи, медицинские учреждения, медтех компании, страховые компании и государственные учреждения.
Наиболее полно вопросы, подлежащие обсуждению в свете внедрения обязательной видеофиксации в операционной изложены в белой книге, опубликованной в журнале Artificial Intelligence Surgery в январе 2024 года (4). Всего выделено 9 групп вопросов (рис. 2), из которых мне хотелось бы остановиться на следующих:
- Статус хирургического видео.
- Собственность на хирургического видео.
- Инфраструктура для видеофиксации эндоскопических и «открытых» операций.
- Стоимость хранения хирургического видео.
- Возбуждение дел о врачебной халатности.
Статус хирургического видео
Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 9 июня 2020 г. N 560н «Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований» «Рентгенологические исследования включают в себя следующие виды исследований: … интервенционные вмешательства под рентгенологическим контролем, под контролем рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии …».
При этом «Направление и Протокол с прилагаемыми к нему изображениями приобщаются к медицинской документации пациента» и «Срок хранения изображений, полученных при проведении рентгенологического исследования, составляет 2 года при отсутствии патологии и 5 лет для изображений, отражающих патологические изменения».
Таким образом на сегодня уже определен статус и сроки хранения изображений, документирующих ход хирургических вмешательств под рентгенологическим контролем, и теоретически ничего не мешает распространить эту практику на прочие хирургические вмешательства.
Собственность на хирургическое видео
В соответствии с ГК РФ база данных может являться объектом авторского права. В базе данных как в объекте авторского права должно присутствовать творческое начало (деятельность по подбору и систематизации материалов должна носить творческий характер).
К служебным результатам интеллектуальной деятельности относятся объекты авторского права, созданные в пределах установленных трудовых обязанностей или конкретного задания работодателя. Исключительное право на такие результаты интеллектуальной деятельности принадлежит работодателю.
Регистрация базы данных в Роспатенте служит цели фиксации принадлежности исключительного права. На сегодняшний день уже встречаются публичные предложения по продаже баз обезличенных медицинских данных со стороны медицинских учреждений (5).
Инфраструктура для видеофиксации эндоскопических и «открытых» операций
Один час видеозаписи 1 источника в FullHD занимает 4,5 GB. В процессе операции записывается в среднем 4-5 источников, то есть 20,25 GB (0,02 TB) на операцию. В результате в Клинической больнице Святителя Луки, где установлены интегрированные операционные MVS, за 2,5 года заполнилось хранилище объемом 500 TB.
Облачное хранение данных обходится дороже, требует больше внимания к информационной безопасности, но в то же время дает возможность удаленного доступа к данным. Стандартное хранение 100 ТВ в Яндекс.Облаке стоит 205 тысяч, а «ледяное» – 55 тысяч руб. в месяц.
Существует проблема с видеозаписью «открытых» операций, при которых видеосъемка операционного поля не является неотъемлемой частью, а лишь побочным продуктом оперативного вмешательства. При этом распространенные технические решения для видеофиксации «открытых» операций являются неоптимальными:
- Камеры, встроенные в хирургические светильники, если имеются, часто снимают колпаки хирургов.
- Налобные камеры дороги, неудобны и требуют определенных навыков съемки.
- Эндоскопические камеры на штативе требуют использования эндоскопической стойки.
Согласно недавней публикации в журнале Annals of Thoracic Surgery «Важнейшим условием создания хирургического видео является обеспечение заинтересованности всей хирургической бригады» (6).
Таким образом видеозапись операций — это всегда активный процесс, даже если для этой цели используются изощренные технические решения на основе ИИ, которые не требуют внимания хирургической бригады (7).
Наилучшими решениями для видеофиксации открытых операций могут быть камеры на потолочных или мобильных кронштейнах (рис. 3), либо аналоги эндоскопических камер на штативах с креплением к операционному столу (рис. 4 и
Возбуждение дел о врачебной халатности
Последний, но не по значению, вопрос, который будет рассмотрен в данном обзоре касается уголовных дел против хирургов и в целом вопросов, связанных с врачебными ошибками.
По утверждению адвокатов профессиональных хирургических сообществ видеофиксация в операционной является нейтральным инструментом, который может быть использован как в интересах защиты, так и обвинения, но в обоих случаях в интересах системы, так как помогает установить истину.
Что касается врачебных ошибок, не содержащих состава преступления, то в данном случае преодолеть противодействие хирургического сообщества обязательной видеофиксации в операционной может внедрение справедливой культуры безопасности, положенной в основу обеспечения безопасности в авиации и других областях, связанных с повышенным риском.
Справедливая культура безопасности помогает создать среду, в которой люди могут свободно сообщать об ошибках и помогать организации учиться на ошибках. Это контрастирует с «культурой вины», где отдельных людей увольняют, штрафуют или иным образом наказывают за совершение ошибок, но где коренные причины, ведущие к ошибке, не расследуются и не устраняются (8).
Будучи пионерами в использовании ИИ для целей анализа хирургического видео, компания MVS столкнулась с почти полным отсутствием ретроспективных данных, за исключением стационаров, где установлены интегрированные операционные. Однако и в этих стационарах видеофиксация часто не проводится или проводится выборочно и несистемно.
Успех внедрения обязательной видеофиксации в операционной с целью создания и применения программного обеспечения на основе ИИ в хирургии базируется на трех ключевых составляющих:
- Разработке и внедрении стандартов видеофиксации.
- Создании необходимой инфраструктуры.
- Внедрении справедливой культуры безопасности в хирургии, позволяющей перейти от реактивного управления рисками к проактивному.
Учитывая, что эти и другие вопросы должны быть решены до широкого внедрения обязательной видеофиксации в операционной в практику отечественного здравоохранения, целесообразна реализация данного начинания в качестве пилотного проекта в наиболее инфраструктурно развитом столичном регионе.
Этапы реализации проекта могут быть следующими:
- Видеофиксация только эндоскопических операции в Москве.
- Дополнительно видеофиксация «открытых» операции в центрах третьего уровня в Москве.
- Видеофиксация всех операции в Москве.
- Распространение столичного опыта на регионы РФ.
Литература
- https://mvsystem.ru/czifrovaya-operaczionnaya-i-surgical-data-science-2/
- https://surgicalrecording.org/
- Eckhoff JA et al. SAGES consensus recommendations on surgical video data use, structure, and exploration (for research in artificial intelligence, clinical quality improvement, and surgical education). Surg Endosc. 2023 Nov;37(11):8690-8707.
- Schnelldorfer T, et al. White paper: requirements for routine data recording in the operating room. Art Int Surg 2024;4:7-22.
- https://n1ai.ru/med-data
- Dane C. et al. Lights, Camera, Incision: A Guide to Surgical Video Creation, Annals of Thoracic Surgery Short Reports, Volume 1, Issue 2, 2023, Pages 362-364
- https://doi.org/10.1007/978-3-031-43996-4_26
- https://en.wikipedia.org/wiki/Just_culture
